CONCEPTOS BÁSICOS PARA UN CORRECTO PROCESO DE REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR

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ANAMNESIS

A todos los individuos se les debe realizar una historia clínica exhaustiva, debido a que esta es de vital importancia para poder identificar y valorar todos los factores de riesgo que tiene el paciente, de allí que se le realice un interrogatorio preciso y un examen físico.

Un esquema de un interrogatorio adecuado para la historia clínica sería el siguiente:

Ø  Antecedentes Personales:

1.    ¿Tuvo algún problema cardiaco?

2.    ¿Alguna vez en médico le dijo que tenía un soplo?

3.    ¿Fue internado alguna vez por un problema no ortopédico?

4.    ¿Ha presentado dolor en el pecho, de qué característica?

5.    ¿Sintió que el corazón latía más rápido sin una razón aparente?

6.    ¿Sintió “golpes” o “latidos” fuertes aislados en el corazón?

7.    ¿Tuvo alguna vez mareos? Si la respuesta es afirmativa, ¿aparecieron durante un ejercicio o después de él?

8.    ¿Perdió alguna vez el conocimiento o estuvo a punto de perderlo?

9.    ¿Tuvo falta de aire mientras hacía un ejercicio?

10. ¿Tuvo colesterol alto?

11. ¿Tiene diabetes o anemia?

12. ¿Tuvo alguna vez la presión alta?

13. ¿Fuma?

14. ¿alguna vez fumó? ¿Cuándo abandono él hábito?

15. ¿Toma medicamentos en forma habitual? ¿Cuál o cuáles?

16. ¿Tuvo algún familiar con muerte súbita antes de los 55 años?

17. ¿Tiene familiares de primer grado de consanguineidad con hipertensión arterial, diabetes, colesterol alto?

18.  ¿Tiene familiares Obesos?

Ø  Antecedentes Deportivos:

19. ¿Ha practicado deportes alguna vez? ¿Cuáles?

20. ¿En su práctica deportiva le han suministrado medicamentos para mejorar su aptitud? Si la respuesta es sí, cuál tipo de droga, dosis, frecuencia, fecha.

21. ¿Fue deportista profesional? 

22. ¿Cuándo abandono la práctica deportiva?

23. ¿Cuánto tiempo le dedica a la actividad física habitualmente? (horas semanales)

24. ¿Le han efectuado exámenes de salud pre actividad física?

CONCEPTOS MEDICOS IMPORTANTES

1. El  Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Trearment of High Blood Pressure (JNC Vll) define la pre hipertensión así: PAS 120 – 139 mmHg y la PAD 80 – 90 mmHg.
2. En más del 95% de los casos la etiología de la hipertensión es desconocida y se le denomina esencial, idiopática o hipertensión primaria. La hipertensión secundaria es la sistemática con una causa conocida.

3. Los sistemas que están involucrados en la regulación de la PA  son el renal, hormonal, vascular y el sistema adrenérgico central y periférico.
4.  La presión arterial es el producto del gasto cardiaco (GC) y la resistencia periférica total (RPT), siendo esta ultima la que más influye debido a la vasoconstricción.

5. La HTA daña el endotelio, predisponiendo así a la aterosclerosis y otras patologías vasculares.

6. En presencia de hiperlípidemia y daño endotelial  se desarrolla la placa de aterosclerosis.
7. La reducción de peso mejora los efectos de los antihipertensivos, y disminuye el riesgo de diabetes y dislipidemias.
8. La ACMS (American Collage of Cardiology) plantea que una presión severa (200 / 100 mmHg) es contraindicación para el ejercicio.
9. Es importante tomar la presión arterial en posición supina y sentada para el registro en la historia clínica.
10.  Se cree que los entrenamientos hacen decrecer los niveles de norepinefrina, lo cual haría decrecer la presión arterial, también que mejora la función renal.
11.  La HTA, la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, los triglicéridos altos, bajos niveles de C – HDL, intolerancia a la glucosa, se conocen como síndrome X.
12.  El entrenamiento aeróbico ha demostrado reducir la PAS y la PAD en 10 mmHg cuando se trabajan a intensidades del 40 – 70% del consumo máximo de oxígeno.
13.  El IM es la formación de tejido infartado sobre la superficie del corazón.
14.  Los infartos se producen cuando hay una disminución o completa disrupción (separación por fuerza) del flujo sanguíneo a través de las arterias, privando de oxigeno al tejido por un extenso periodo de tiempo.
15.  Por lo general los infartos son causados por trombos en una arteria coronaria con enfermedad coronaria ó aterosclerótica.
16.  La Asociación Americana del Corazón (AHA) estima que el 45% de las personas con IM mueren dentro del año de haberlo sufrido, otros mueren  súbitamente.
17.  La Angioplastia Trasluminal Percutánea es un efectivo proceso de revascularización.
18.  Dentro de las complicaciones de la angioplastia están la oclusión aguda de los vasos, embolismo trombotico distal, IM, arritmias, etc. 
19.  Los Sten se usan para preservar la integridad de los vasos. Estos se introducen con un catéter y lo que hacen es expandir la arteria.
20.  La IC es la inhabilidad del corazón para bombear la sangre de acuerdo a los requerimientos metabólicos de los tejidos.
21.  Dentro de las fallas más frecuentes están la de la función sistólica (inhabilidad del ventrículo izquierdo (VI)).
22.  La HTA en el 95% de los casos es desconocida y se le llama idiopática o hipertensión primaria. La HTA secundaria es sistémica o con causa conocida.
23.  El electrocardiograma (ECG / EKC) es esencial en el Dx de cardiopatías y otras enfermedades no cardiacas.
24.  El Dromotropismo es la velocidad de conducción de los impulsos cardíacos mediante el sistema Excito – Conductor.
25.  El Automatismo es la capacidad del Corazón de generar impulsos eléctricos.
26.  El Dromotropismo y el Automatismo deben estar sincronizados para evitar que se generen las arritmias.
27.  Las arritmias son cualquier variación del ritmo normal del latido cardíaco.
28.  La organización eléctrica normal del corazón es comandada por el nódulo sinoauricular.
29.  El flujo sanguíneo del músculo durante el ejercicio es proporcional a la capacidad oxidativa de las fibras musculares que lo constituyen.
30.  El aumento de la FC por la AF se incrementa por el Volumen sistólico (aumento del volumen de sangre por corazón con cada latido) y el flujo sanguíneo de la circulación sistémica o periférica.
31.  Durante la AF el flujo sanguíneo en las áreas inactivas disminuye, redistribuyendo el flujo sanguíneo hacia las zonas activas.
32.   GC = VS x FC, donde GC = Lt / min ó pulsaciones / minuto.
33.   La FC en primera instancia es controlada por el sistema nervioso simpático y parasimpático.
34.  Los incrementos en la actividad simpática aumentan la FC, mientras que la actividad parasimpática la disminuye.   
35.  En reposo la actividad parasimpática es significativa.
36.  Los ejercicios con una intensidad moderada producen beneficios en el paciente coronario, mejorando la capacidad aeróbica sin aumentar el riesgo.
37.  Las anomalías en el transporte y aprovechamiento de oxígeno en la IC pueden ser parcialmente reversibles mediante el entrenamiento físico.
38.  El dihidroxicolecalciferol es el metabolismo físicamente activo de la vitamina D.
39.  El pulso de oxígeno es el resultado del cociente entre el VO₂  y la FC, donde:

Pulso de O₂ =  VO₂ / FC

En si podemos decir que es el consumo de oxígeno por latido y es una expresión del volumen sistólico siempre que la perfusión periférica se mantenga en condiciones estables.

40.  El pulso de oxígeno es importante como variable del estado funcional en pacientes que reciben drogas bradicardizantes, con lo cual se reflejara con mayor precisión la capacidad funcional del paciente respecto al VO₂ máx. (Marino, 1977).
41.  Los datos como consumo de oxígeno, frecuencia cardiaca, pulso de oxígeno, etc., son solo parte de un todo, e instrumentos de mayor o menor precisión que nos permiten interpretar la fisiología humana.
42.  1 METS equivale a 3,5 ml/Kg/min de oxígeno.
43.  El propósito principal de la prueba de esfuerzo es determinar la respuesta de un individuo a un esfuerzo dado, y a partir de allí estimar el riesgo así como también el rendimiento probable en sus actividades laborales y cotidianas.
44.  La medición del VO₂ máx.  refleja  el aporte de oxígeno por el sistema respiratorio, el transporte del mismo por el sistema cardiovascular y su utilización por las células musculares durante un esfuerzo máximo.
45.  El VO₂ máx.  se ve afectado por las enfermedades del sistema cardiovascular, el aparato respiratorio o el músculo esquelético.  
46.  El Consumo de oxígeno máximo esperado se calcula de la siguiente forma:

 Ø  Personas con peso normal

ü  Hombre: Peso (56,36 – (0,413 – Edad))

ü  Mujer: Peso (44,37 – (0,413 – Edad)) 

Ø  Personas con Sobrepeso

ü  Hombre: (0,79 – (Altura – 60,7)) (56,36 – (0,413 – Edad))

ü  Mujer: (0,79 – (Altura – 68,2)) (44,37 – (0,413 – Edad))

47.   Recientemente, un panel de expertos de la Asociación Americana del Corazón publicó una serie de estrategias de reducción de riesgos diseñadas para prolongar la expectativa general de vida, mejorar la calidad de la misma, disminuir la necesidad de revascularización, y reducir, por consiguiente, los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedades vasculares y en las arterias coronarias (Smith y cols., 1995). Estas estrategias consensuadas fueron aprobadas por el Colegio Americano de Cardiología, y ampliadas para incluir las intervenciones con homocísteina (vitaminas B), y la ayuda psico-social; las mismas pueden ser resumidas como el ABCDE de la prevención secundaria.

INTERVENCION	RECOMENDACIONES
Agentes Antiplaquetarios / Anticoagulantes	Comenzar con 80 a 325 mg/día de aspirina sino está contraindicado; considerar coeficiente internacional normalizado de Warfarina = 2,0 – 3,5 para pacientes post – IM que no puedan tomar aspirina.
Inhibidores ACE post IM	Comenzar apenas post – IM en pacientes con alto riesgo estables (Ej: IM anterior). Continuar indefinidamente con todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < 40%) o con síntomas de falla cardiaca.
Beta bloqueantes	Comenzar con pacientes post – IM con alto riesgo.
Vitaminas B	Asegurar una adecuada ingesta de folato (> 4 mg/día), vitaminas B6 ( > 2 mg/día para hombres y  1,6 mg/día para mujeres), y vitamina B12 (> 0,002 mg/día para hombres y mujeres), con el fin de reducir los elevados niveles de homocísteina.
Control de Presión	Iniciar la modificación de los estilos de vida en todos los pacientes con PAS > 140 mmHg o PAD > 90 mmHg. Agregar medicamentos antihipertensivos si estos valores no se logran disminuir en 3 meses, o si la PA inicial es ≥ 160 / 100 mmHg
Tratamiento del Colesterol	Meta primaria C – LDL < 100 mg/dl, meta secundaria C – HDL > 35 mg/dl, triglicéridos < 200 mg/dl. Iniciar modificaciones del estilo de vida (Ej: dieta baja en grasa y colesterol, ejercicio, dejar de fumar). Si es necesario para bajar los niveles de C – LDL, considerar, niacina, estatina, y fibrato.
Dieta	Como mínimo, comenzar por el paso ll de la dieta de la AHA en todos los pacientes: < 30% de grasas, < de 7% de grasas saturadas, < de 200 mg/dl de colesterol.
Ejercicio	Realizar un mínimo de 30 a 60 minutos de actividad física moderada, 3 a 4 veces / semana.
Terapia con Estrógenos	Considerar remplazo de estrógenos en todas las mujeres post menopáusicas. Individualizar recomendación teniendo en cuenta otros riesgos para la salud.
Apoyo Social	Estudios sugieren que el apoyo familiar, social y laboral es útil para combatir los efectos perjudiciales de las enfermedades cardiacas.
Dejar el Tabaquismo	Incentivar el dejar de fumar. Generar programas de remplazo de nicotina y programas para dejar de fumar, por lo general los programas son efectivos en el 20 – 25% de los pacientes.
Series de stress	Los pacientes deben ser motivados a participar en sesiones de reducción de stress, en los cuales se incluya educación, consejos e intervenciones psico – sociales, debido a que se ha demostrado que están disminuyen la depresión, el aislamiento social, etc.

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Att:

MANUEL GUILLERMMO MANCILLA RENGIFO
Ing. Agroindustrial
Rehabilitador Cardiovascular
Técnico en Salud Ocupacional
Entrenador Personalizado y Deportivo
Especialista en Entrenamiento Físico aplicado a la Estética Corporal